Эластография сдвиговой волны –
инновации в ультразвуковой диагностике фиброза печени

Фиброз печени – грозный процесс преобразования и накопления соединительной ткани, сопровождающий все хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) вне зависимости от их этиологии. Фиброз приводит к утрате функций гепатоцитов и клеток ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС) и обуславливает развитие основных осложнений (портальная гипертензия с угрозой фатальных кровотечений, отеки и асцит, энцефалопатия, недостаточность синтетической, метаболической и иммунной функций печени).
Фиброз печени – это прогрессирующее накопление экстрацеллюлярного матрикса – ЭЦМ (внеклеточных протеинов, включая коллаген) и/или формирование рубцовой ткани на месте балок гепатоцитов.
Фиброгенез в печени – универсальный патофизиологический процесс в ответ на ее повреждение с избыточным отложением ЭЦМ из-за увеличения синтеза его компонентов и уменьшения скорости их деградации.
Фиброз – накопление коллагена I, II, IV типов, ламинина, фибронектина, гликозамингликанов, протеогликанов, эластина в пространстве Диссе с образованием соединительнотканной мембраны в стенке синусоидов. Это т.н. «капилляризация синусоидов» и закрытие функционального межклеточного пространства Диссе.

Фиброз вызывают все хронические диффузные заболевания печени:
- воспалительные (инфекционные, и в первую очередь вирусные (ВГ В, ВГ С, ВГ Д), гепатиты); токсические (алкоголь, бытовая и промышленная химия, лекарства, пища).
- обменные (гепатозы): жировая болезнь печени, метаболический синдром, сахарный диабет и другие эндокринопатии;
- генетические (муковисцидоз, болезнь Коновалова-Вильсона, гемохроматоз и др.).
Фиброз в процессе накопления веществ соединительной ткани в лимфатическом пространстве Диссе формирует барьер, затрудняющий обмен веществ между кровью и главной печеночной клеткой – гепатоцитом.

Цирроз – конечный этап накопления элементов внеклеточной соединительной ткани, искажающих балочную структуру долек печени и ее микроциркуляторного русла (МЦР) за счет формирования рубцов, с последующим развитием очагов регенерации гепатоцитов.

Фиброз начинается на самых ранних этапах формирования диффузных поражений и стадийно нарастает неотвратимо с переходом в цирроз.
Фиброз нарастает по стадиям от F0 до F4 (морфологическая шкала METAVIR). Но болезнь может отступить при успешном лечении и, соответственно, фиброз может быть обратим в сторону уменьшения стадии до F0.

Обоснована модель, в которой замещение соединительной тканью рассматривается как репаративный процесс - процесс ликвидации структурных повреждений при действии патогенных факторов - в ответ на хроническое поражение печени. После острого повреждения (например, вирусного гепатита) клетки паренхимы регенерируют и замещают некротизированные или подвергшиеся апоптозу (самоликвидации) гепатоциты. Этот процесс ассоциируется с воспалительным ответом и ограниченным накоплением белков ЭЦМ.
В случае продолжения действия  повреждающего фактора регенерация замедляется и гепатоциты в дольках замещаются избыточным количеством соединительной ткани в зависимости от этиологии.
При хроническом вирусном гепатите и хронических холестатических заболеваниях печени, фиброз первоначально локализуется вокруг портальных трактов. При алкогольной болезни печени – в перицентральной или перисинусоидальной области. Прогресс фиброгенеза формирует мостовидные рубцы и цирроз.

Главными причинами фиброза печени в индустриально-развитых странах является хронический гепатит С, алкоголь и неалкогольный стеатогепатит, как частный случай неалкогольной жировой болезни печени - компонента метаболического синдрома, характеризующегося ожирением, сахарным диабетом 2-го типа и дислипидемией.

Клинический пример. Человек случайно, сдав анализы крови, узнает о наличии вируса гепатита С в его организме. Возникает каскад вопросов, во многом определяющих судьбу. 1. Как давно болею? 2. Каковы последствия (на какой стадии фиброз)? 3. Прогноз? 4. Лечить или не лечить ВГ и чем лечить? (Препараты современной антивирусной терапии крайне дороги и небезопасны)?.5. Какова эффективность лечения? (Есть отклик или нет? Прогрессирует или регрессирует фиброз). Где найти ответ на эти вопросы???

Традиционно биопсия печени являлась "золотым стандартом" как метод диагностики фиброза и цирроза. Однако, в дополнение к тому, что биопсия печени болезненна и имеет риск кровотечения и других осложнений, биопсии печени является дорогостоящим методом, который может быть ошибочным из-за ошибки выборки биоптата и неравномерного поражения печени процессом фиброгенеза.
Новые неинвазивные методы диагностики могут предоставить полезный набор инструментов не только для диагностики фиброза печени и цирроза, а также для оценки эффективности новых методов лечения на ранней стадии фиброза.

Какова диагностическая альтернатива трепанбиопсии печени в отношении фиброза сегодня? Именно ультразвуковое исследование - эластография сдвиговой волны (ЭСВ).
Эластография – третье, после В-метода и допплерографии, направление в современной ультразвуковой диагностике, которое позволяет получить объективную информацию о жесткости (упруго-эластических) свойствах нормальных и патологических тканей. Эластография метод инструментальной  интраскопии аналогичный клиническим методам пальпации и перкуссии.
Сегодня доступны 2 основных вида УЗ эластографии – компрессионная (качественная) и сдвиговой волны (количественная) – рис.2 и 3.

Пионером клинической количественной эластографии печени стала фирма Эхосенс (Франция) с аппаратом «Фиброскан». В основе методики лежит определение фиброза печени по распространению упругих волн из 20-30 ультразвуковых импульсов с последующим вычислением среднего  значения давления деформации в килопаскалях (кПа). Максимальная диагностическая точность эластометрии достигнута у больных со стадией фиброза печени F3 и F4 по результатам полуколичественной оценки фиброза (гистологическая шкала Metavir). Информативность метода по стадиям фиброза печени: F0-F1 - 88-90%, F2- F3 - 90-94, F4 - 94-98%. Эластография в таком виде уже рассматривается как альтернатива биопсии печени, в случае невозможности ее проведения или мониторинга течения диффузных заболеваний печени.
Однако процедура не рекомендована пациентам с кардиостимуляторами и беременным женщинам из-за высокой акустической мощности импульса, процедура имеет высокую цену, не дает точной локализации зоны интереса, т.к. выполняется вслепую и имеет предел глубины 5 cм с фиксированным размером контрольного объема 4 cм.

Появление несколько лет назад конвенционных УЗ аппаратов (Aixplorer®, фирма Supersonic Imagine, Франция и Ultima PA®, фирма «Радмир», Украина), оснащенных модулем эластографии на новом принципе регистрации поперечных сдвиговых волн (Shear Wave) открыло новые перспективы количественной оценки эластичности ткани печени в УЗ диагностике при рутинном сканировании в реальном времени.

Физические принципы регистрации поперечных сдвиговых волн (Shear Wave).

Украинские ученые имеют мировой приоритет в разработке метода ЭСВ.

Из литературы известны параметрами нормы эластограммы печени здорового человека.

Эластографические показатели в сопоставлении с METAVIR/Rnodell
(А.О.Буеверов, 2006; А.В.Борсуков,
Эластография в клинической гепатологии, 2011)

Диагностическая точность эластометрии у человека.

Эластометрия печени и фибротест представляют собой новые и перспективные способы диагностики фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С и служат альтернативой чрескожной пункционной биопсии печени.

Максимальная диагностическая точность эластометрии и фибротеста отмечена у больных со стадией фиброза печени F3 и F4, что сопоставимо с результатами полуколичественной оценки фиброза (по гистологической шкале Metavir). Средние показатели чувствительности и специфичности эластометрии и фибротеста на ранних стадиях фиброза диктуют необходимость проведения биопсии печени с целью уточнения стадии фиброза у этих пациентов

Источник: Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.//Том XVIII, №1, 2008г.

Сравнительные ультразвуковые исследования жесткости печени SWE Imaging & Fibroscan в сопоставлении со шкалой Metavir.

Возможности эластометрии в оценке динамики фиброза печени у больных хроническим гепатитом С с положительным ответом на комбинированную противовирусную терапию (Пег-интерфероном-альфа и рибавирином).

У пациентов (n=16) с вирусологическим ответом на комбинированную противовирусную терапию (Пег-интерфероном-альфа и рибавирином) через 6 месяцев после окончания курса лечения, по данным эластометрии печени, отмечено улучшение ее эластических свойств, что свидетельствует об уменьшении степени фиброза. Таким образом, эластометрия может быть использована для неинвазивной диагностики фиброза печени в ходе проведения противовирусной терапии.
Источник: Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.//Том XVIII, №1, 2008г.

Цирроз печени по данным ЭСВ. Данные Зыкина Б.И., 2010 г. Москва, Россия.
Нормальная жесткость печени по данным ЭСВ. Доктор Линская А.В.
Фиброз печени у пациента с болезнью Коновалова-Вильсона. Доктор Линская А.В.
Фиброз высокой степени с переходом в печени у пациента с вирусным гепатитом С. Доктор Дынник О.Б.

Результаты анализа литературы и собственного опыта применения в клинике у 322 больных с вирусными, токсическими и обменными диффузными поражениями печени конвенционных ультразвуковых диагностических аппаратов «Ultima PA» и «Ultima SM» отечественного производства фирмы РАДМИР (Украина, Харьков) с модулем эластографии методом сдвиговой волны (ЭСВ) в комплексной ультразвуковой оценке (В-метод, допплерография кровотка печени) фиброза печени позволяют сделать следующие выводы:
1. Эластометрия печени  методом сдвиговой может быть использована для неинвазивной диагностики фиброза печени у больных хроническими вирусными гепатитами и другими формами ее диффузных поражений.
2. Результаты эластометрии СВ печени  высоко информативны на всех стадиях развития, что позволяет сопоставлять их диагностическую точность с результатами морфологического исследования ткани печени.
3. Отсутствие возможности оценки активности гепатита ограничивает использование эластометрии СВ в качестве самостоятельного метода только с целью мониторинга темпов прогрессирования фиброза печени.
4. Небольшие затраты времени во время конвенционного УЗ исследования печени и неинвазивность обследования дают возможность использовать эластометрию СВ в широкой клинической практике, как скрининг-тест фиброза печни и как ориентир для оценки его динамики при лечении у больных диффузными заболеваниями печени.
5. Дальнейшее расширение показаний к применению эластометрии СВ  возможно только после проведения их сравнительных исследований с данными биопсии печени у больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии на разных стадиях развития.

• < Назад
• Вперёд >